【AG 尊龙凯时 - 人生就是搏!】妇科腹腔镜手术可以治哪些病？

从腹腔镜的研制开发发展到技术成熟期的今天经历了漫长的一个世纪。1940年以前为临床性腹腔镜时期，之后转入了化疗性腹腔镜探索期，大约半个世纪后腹腔镜手术才以求很快发展，特别是在是20世纪80年代监视器的应用于关上了现代腹腔镜手术的大门，至1989年随着子宫手术及盆腔淋巴清理法术的顺利实行才确实转入了技术成熟期时期，10多年来又经过来众多内镜学者的不懈努力和大胆实践中，腹腔镜手术才有了今天的巅峰。一个世纪以来，人们对腹腔镜手术的适应证和禁忌证的了解在大大变化，与特定历史条件、同时代科技发展及人们的思维观念等有紧密的关系。

　　对腹腔镜手术适应证的了解　　可以说道，腹腔镜手术是传统手术技术的一场革命，它用于了微创技术，转变了传统手术的入路，提升了患者的生活质量。但是，对疾病的化疗方法和传统手术比起，并无本质的区别，因此，腹腔镜手术的适应证和手术范围应当与传统手术完全一致。然而，由于腹腔镜手术切口小、须要用于气腹、须要通过仪器和器械展开操作者以及手无法触碰等特点，影响一些手术的积极开展，腹腔镜手术的适应证最少还包括以下疾病。

　　子宫内膜异位症　　开始腹腔镜仅有用作异位症的临床， 直到20世纪70年代末期CO2激光的应用于修筑了腹腔镜化疗异位症的新篇章，以后电凝及电切技术的广泛应用很大地推展了腹腔镜手术化疗异位症的步伐。现在，腹腔镜手术已沦为普遍认为的子宫内膜异位症手术化疗的最佳方法，各期子宫内膜异位症皆合适做到腹腔镜手术。

国外一些腹腔镜手术专家可以做到腹腔镜下肠切除术化疗肠道子宫内膜异位症，因此，腹腔镜手术化疗子宫内膜异位症完全无禁忌证。国内多数医院腹腔镜技术尚能过于纯熟，对极大卵巢囊肿、估算有普遍肠粘连、需行肠切除术或判断为很简单的手术仍以开腹手术为宜。　　异位胎儿　　1977年Bruhat首先报导腹腔镜下输卵管胎儿的激进化疗，目前，输卵管线形切开术（开窗法术）已沦为手术化疗异位胎儿的“金标准”。

腹腔镜手术优点为精确、安全性易行、融临床与化疗为一体，在有条件医院一并其作为化疗异位胎儿的选用手术疗法。输卵管间质部胎儿曾被指出是腹腔镜手术的禁忌证，但近年来，由于手术技巧的提升及内套圈的应用于，国内外有数许多腹腔镜手术顺利的报导，因此，对技术熟练者不该再行视作禁忌证。　　异位胎儿裂痕大出血休克也曾被指出是腹腔镜手术的禁忌证。

但是，近年来国内外有数不少学者指出，在有非常丰富的手术经验及较好手术设备的前提下，异位胎儿内出血休克者仍可安全性地拒绝接受腹腔镜手术，这是因为腹腔镜手术时的臀高头较低体位对休克患者不利，再加腹腔镜下能很快寻找发炎部位，很快止痛，随后展开自体血回输，从而有效地化疗休克。　　卵巢良性肿物　　卵巢上皮性肿瘤　　腹腔镜手术时，人们最担忧的是卵巢肿物否为恶性，因为手术中肿物有可能裂痕，内容物会转入盆腔甚至腹腔，如果是恶性，最少在理论上不会造成癌细胞蔓延。幸而，腹腔镜手术遇上恶性肿瘤并不多见，估算只占到1%左右。

从目前受限的资料来看，法术中恶性肿瘤裂痕否影响患者肾功能，造成死亡率下降尚能缺少临床证据，但因病例数较较少，足以下结论。恶性肿物法术中裂痕时往往不会用大量生理盐水等冲洗腹腔，或法术毕腹腔内撤去抗癌药物等，皆有可能增加了癌细胞栽种的机会。

　　因为早期（无移往）卵巢癌不是腹腔镜临床的适应证，故应特别强调术前常规成像检查（特别是在是阴道成像检查）和肿瘤标记物测量等，融合患者年龄协助理解肿物性质。腹腔镜手术时再行对囊肿及周围展开细心全面检查，如找到有怀疑肿瘤结节，应立即所取前列腺送来冰冻病理检查以具体临床。对40岁以上的高危患者建议做到患上外侧附件切除术，以增加剥破恶性肿瘤的有可能。

　　卵巢粘液性囊腺瘤否合适做到腹腔镜手术现在仍有争议。因为卵巢粘液性囊腺瘤一般体积较小，又经常为多房性，无论为了便利手术还是为了放入切开的肿物医生被迫做到囊肿放血抽液，即使放血时十分小心，也无法确保囊内液一点不外逸污染盆腹腔，有造成腹膜假黏液瘤再次发生的可能性，而后者是一种可怕的疾病，5年存活率较低。然而，近年来不少学者指出卵巢粘液性囊腺瘤和腹膜假粘液瘤是两种有所不同的疾病，这种担忧是多余的。

北京协和医院的临床经验也证明,腹腔镜手术和开腹手术化疗卵巢粘液性囊腺瘤的疗效及复发率相近。我们指出对腹腔镜技术娴熟又有较坚实卵巢肿瘤就诊知识者，可慎重积极开展这类手术，法术中尽量减少囊内液外逸污染的机会，如若经常出现囊内液外逸，应立即吸净而且法术毕用于大量液体冲洗腹腔。

　　剥除囊肿法术中尽管小心操作者，但许多囊肿仍在再次发生裂痕，特别是在是剥除直径10cm囊肿时很难确保原始剥出囊肿。所以，在剥除大囊肿前可先行囊肿放血抽液，为增加囊内液外逸，可考虑到先行囊肿放血抽液，对多房粘液性囊腺瘤则只用细针放血，尽可能从一个放血孔展开多个囊腔的放血抽吸，并尽量吸净囊内液，之后用电凝或缝合法重开放血孔。粘液性囊腺瘤切开后不应取出标本袋中，从10mm切口所取标本艰难时要冷静地缩短腹壁切口或缝合阴道后穹窿放入标本，术后要紧密随访患者。

　　畸胎瘤　　畸胎瘤否合适做到腹腔镜手术一度有争议。畸胎瘤剥除时经常裂痕，其内容物有污染腹腔、引发化学性腹膜炎的危险性。然而，十多年来的仔细观察指出，只要用大量温盐水冲洗腹腔，术后再次发生化学性腹膜炎者少见。

再加畸胎瘤恶变可能性仅约2%。因此，现在指出腹腔镜手术化疗卵巢畸胎瘤安全性、不切实际。　　医生不应大大提升肿瘤剥除囊肿的技巧、掌控标本放入的技巧，尽量防止肿物裂痕污染盆、腹腔。

为避免法术中肿物裂痕污染盆、腹腔，有作者在剥除前再行用粗针行囊肿放血、抽液，并流经热盐水重复冲洗、抽吸，然后再剥除法术。但我们指出对畸胎瘤不应谋求原始剥出，只有对影响视野的大畸胎瘤（直径 8～10cm），估算原始剥出很艰难时才考虑到这种手术方法。　　并未裂痕或破口并不大的畸胎瘤切开后不应取出标本袋中放入。

我们自己的经验，囊肿内部有较多毛发及实性成分、有牙齿或大骨片的畸胎瘤手术后，从10mm切口所取标本一般有艰难，须要缩短腹壁切口才能放入。为减低腹部后遗症，我们更喜欢用10mm放血套管行阴道后穹窿放血，经此孔放入大的标本不但可以原始放入囊壁，而且速度较慢。　　由于大约1/6 的畸胎瘤病变双侧卵巢，而且小型畸胎瘤经常坐落于卵巢内部深处外观容易察觉到，所以一般指出，对一侧畸胎瘤患者不应常规头颅探查即便是外观长时间的对侧卵巢。

然而，多数情况下是去找将近肿瘤的，不但如此，手术给卵巢带给了后遗症，还不会造成卵巢周围黏附等。近年来，阴道成像已普遍用作临床，它能表明直径1cm左右的畸胎瘤。

我们指出术前常规阴道成像检查，若并未找到对侧卵巢内有出现异常强劲Echo，法术中仔细观察对侧卵巢厚度、形态长时间时，可以不头颅探查，该方面有一点更进一步探究。　　子宫肌瘤　　有生育拒绝或拒绝保有子宫时行保守性手术，适合于带上蒂的浆膜下子宫肌瘤及突向浆膜下的肌壁间肌瘤，但肌瘤直径不应过大（直径 8~10cm），数量不应多达2~3个；黏膜下肌瘤则以宫腔镜手术为宜。无生育要求者不切实际子宫切除术。

　　对肌壁间子宫肌瘤的腹腔镜手术至今仍有争议。反对者指出腹腔镜做到此类手术技术难度大、手术时间宽、穿孔有可能有缺陷，还有可能去除不整洁。近年来，不少学者研究找到与开腹手术比起，腹腔镜手术时间宽、发炎较少、完全恢复慢，近期效果较好，远期效果相近。我们指出腹腔镜子宫肌瘤去除手术对术者的手术技巧拒绝较高，术者不应量力而行，不要只得。

近年来，有报导用于耻骨牵头上腹部小切口(针对子宫前壁或宫底肌瘤)或阴道后穹窿缝合（针对子宫后壁下段肌瘤）辅助腹腔镜展开子宫肌瘤去除法术，提升了手术的成功率和安全性，拓宽了腹腔镜手术的适应证。　　腹腔镜否合适做到子宫切除术曾有相当大争议。然而，10多年来经过国内外许多医生的临床实践与研究，腹腔镜子宫切除术现获得认同，而且在许多医院正在逐步代替开腹手术。根据术者的能力及嗜好不切实际腹腔镜辅助阴式子宫切除术或腹腔镜仅有子宫切除术，限于于子宫大小在孕14周~16周以下者。

　　盆腔炎　　以往指出急性盆腔炎是腹腔镜手术的禁忌证，主要是担忧腹腔镜手术时的臀高头低位有可能引发炎症蔓延。经过数年来的临床实践，现在已仍然将急性盆腔炎列入腹腔镜手术的禁忌证，忽略可以作为适应证。

因为腹腔镜不但可以及时具体临床，同时还可以展开手术化疗，例如分离出来黏附、冲洗炎症部位、行脓肿缝合竖井，因应抗生素应用于减缓炎症消失过程，更加不利于维护患者的生育功能。急性炎症期的的组织肿胀、水肿，黏附经常质地，更容易分离出来，但需注意慢性脓肿经常构成颗粒黏附，手术可玩性和受损的风险减少，手术时需十分小心。　　不孕症　　仍然是腹腔镜手术的适应证。90年代以前，腹腔镜主要作为临床，以后在临床同时往往展开化疗，因为多数患者有出现异常找到。

近年来，经阴道水腹腔镜技术（THL）已悄然兴起。THL是基于后溃凹镜的原理，但用于的扩展介质是温盐水而不是气体，类似于子宫镜检查，手术时间平均值仅有8分钟，成功率为95%，和腹腔镜临床的符合率高达81.8%。

国外有数十多篇报导用于该技术临床不孕症，对输卵管否畅通及若无黏附的临床准确性低于子宫输卵管碘油造影，有作者指出对无显著原因的不育患者40%以上行THL临床已足够,估算THL不会逐步代替临床性腹腔镜，还可能会代替部分子宫输卵管碘油造影。　　缓、慢性盆腔疼　　对急腹症以往腹腔镜主要作为临床，找到问题后立即开腹化疗。90年代以后，在具体临床同时可展开化疗，大大提高了工作效率，已沦为许多医院就诊急腹症不可缺少的能干工具。慢性盆腔疼也是腹腔镜手术的适应证，大约1/3可找到子宫内膜异位症，1/3有盆腔黏附等其他出现异常，其余1/3盆腔大体长时间。

腹腔镜在临床同时展开化疗，术后多数腹痛减低或消失，但确实部分患者持续疼痛，腹腔镜化疗违宪。　　生殖道畸形　　以往就诊子宫畸形以宫腔镜手术居多，然而，临床有可能不仅有或不清楚，还更容易遗漏盆腔出现异常，若行宫腔镜手术还有子宫穿孔、受损周围脏器的有可能。现在，有资料指出，对有子宫者，宫腹腔镜牵头就诊生殖道畸形效率高、安全系数大，有一点推展。我们最近对3事例先天性无阴道者还积极开展了腹腔镜辅助腹膜法阴道成型法术，皆获得成功。

　　宫腔镜子宫手术的监测　　随着宫腔镜技术的深入开展，宫腔镜手术适应证大大拓宽，子宫穿孔等风险亦随着减少。国外一些学者讨厌在腹腔镜的监控和指导下做到一些可玩性较小的宫腔镜手术，比如子宫腹壁切除术，较小的肌壁间突向黏膜下肌瘤的切除术等。　　早期内生殖器恶性肿瘤　　以往指出生殖器恶性肿瘤是腹腔镜手术的禁忌证，因为腹腔镜手术可玩性大、受损风险低、手术时间宽，CO2气腹还有可能造成癌细胞蔓延。

然而，随着术者技术的娴熟、手术方法的改良、新的设备（如成像刀）的应用于，近年来，更加多的医生开始步入以腹腔镜手术化疗生殖器恶性肿瘤的行列。目前，估算我国有数数十家医院开始了腹腔镜下盆腔淋巴清理术和子宫根治术。不过，腹腔镜化疗生殖器恶性肿瘤还仅限于早期病例，如早期子宫内膜癌、早期宫颈癌和早期卵巢癌等，手术范围同开腹手术。

从目前受限的资料显然，对技术熟练者来说，腹腔镜手术与开腹手术比起手术时间虽宽一些，但出血量较少、术后完全恢复慢，术后病率较低，近期疗效相近。但因病例数较较少，清楚疗效仍有待于更进一步仔细观察。

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